STREOTİPİK (BASMAKALIP) HAREKET BOZUKLUĞU

STREOTİPİK (BASMAKALIP) HAREKET BOZUKLUĞU

Prof. Dr. Özgür YORBIK

Çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanı

 Streotipiler; görünüşte istemsiz, belli bir tarzda, amlitüdte ve vücut bölgesinde yapılan ve dışardan yapılan ile bastırılabilen ritmik hareketlerdir. Streotipilar, tanı için, en az 4 haftadır var olmalıdır; el çırpma, el sallama, vücudunu sallama, başını vurma, kendini ısırma veya vücuduna vurma gibi amaca yönelik gibi gözüken, ancak amaçsız olan tekrarlayıcı davranışlarla karakterizedir. Bazen bu davranışlar kendini yaralama davranışlarıyla sonuçlanabilir. Özellikle göze vurma/bastırma görme kayıplarına neden olabilir. Kafasını vurma, gözüne vurma/bastırma, yüzünü veya vücudunu tokatlama, ellerini dudaklarını veya vücudunun çeşitli yerlerini ısırma şeklinde olabilir.

Stereotipik hareketler genellikle yaşamın ilk 3 yılında başlar. Normalde basit stereotipik hareketler bebeklik döneminde sık olarak gözlenir ve motor becerilerde ustalaşma amacını taşır. Yaş arttıkça kendiliğinden kaybolur. Kompleks stereotipik hareketler ise daha nadir görülür (%3-4). Kompleks stereotipilerin başlangıcı bebeklik veya daha sonraki dönemlerde olabilir.  Entelektüel yeti yitimi (entelektüel gelişimsel bozukluk, mental retardasyon; zekâ geriliği), olan çocuklarda, kompleks stereotipiler ve kendini yaralama davranışları yıllarca devam edebilir.

Normal gelişen bir çocukta, stereotipik tarzda yapılan davranışlar, çocuğa dikkatinizi yönelttiğinizde veya çocuğun dikkatini başka bir yöne çektiğinizde kesilebilir. Nörogelişimsel bozukluğu olan çocuklarda ise, çoğunlukla bu tip çabalardan çok etkilenmezler. Özellikle 1-3 yaş arasında olan stereotipik hareketler tespit edilememiş bir nörogelişimsel bozukluğun belirtisi olabilir.

Stereotipik hareket bozukluğu olan kişideki belirtilerin şiddeti, okul başarısını, sosyal yaşantıyı veya günlük yaşamdaki diğer aktiviteleri etkiyecek düzeydedir. Kendini yaralama davranışlarıyla sonuçlanabilir. Gelişimin erken döneminde başlar.

Streotipik (basmakalıp) hareket bozukluğunun belirtileri, bir nörolojik bozukluğa, bir maddenin fizyolojik etkisine,  başka bir nörogelişimsel veya psikiyatrik bozukluğa (ör. Trikotillomaniye, obsesif kompulsif bozukluğa) bağlı değildir.

STREOTİPİK HAREKET BOZUKLUĞU İLE BİRLİKTE GÖRÜLEN DURUMLAR

Zihinsel performansın düşüklüğü ve genetik etmenler stereotipilerin oluşumunda rol oynayabilir.  Streotipik (basmakalıp) hareket bozukluğu, bazen Lesch-Nyan sendromu, entelektüel yeti yitimi (entelektüel gelişimsel bozukluk, mental retardasyon; zekâ geriliği), intrauterin alkole maruz kalma, Rett sendromu, Farjil X sendromu, Smith Maganis sendromu ve Cornelia de Lange sendromu gibi diğer tıbbi, genetik veya çevresel etkenler ile birlikte olabilir. Bazen ağrılı tıbbi durumlarda (örneğin orta kulak enfeksiyonu, diş hastalıkları, gasroösefagial reflü) streotipiler görülebilinir.

Sosyal izolasyon, kendini uyarma davranışları bakımından risk teşkil eder. Bu nedenle sosyal izolasyon durumlarında, kendini yaralama davranışı ile birlikte stereotipiler (tekrarlayıcı) artabilir. Stres etkenleri ve korku/kaygı veren durumlarda stereotipik davranışların arttığı gözlenebilir.

STREOTİPİK HAREKET BOZUKLUĞU AYIRICI TANISI

TİKLER

Streotipilerin kompleks tiklerden ayırt etmek önemlidir. Tikler, jerke benzeyen, ani, hızlı, kısa süreli,  tekrarlayıcı, ritmik olmayan motor hareket veya seslerdir. Her ne kadar tikler nadiren stereotipik olabilseler de, strereotipilerin süresi daha uzundur ve niteliksel olarak daha streotipiktir. Tiklerde streotipik özellikler çok daha kısa sürelidir ve daha paroksismal gözlenirler. Stereotipiler ise daha uzun sürelidirler ve paroksismal oluşları daha azdır. Tiklerin oluşumundan hemen önce tikin oluştuğu bölgelerde, hoş olmayan bir duyum,  huzursuzluk veya gerginlik gibi bir algı oluşur. Bu algı tiklerin gerçekleştirilmesinden sonra kaybolur ve bir rahatlama hissi gelir. Bu durum haber verici dürtü (premonitory urge) olarak adlandırılır. Strerotipilerde haber verici dürtü gözlenmez. Stereotipilerde ise, tiklerin aksine, streotipileri yaptığı sırada bir hoşlanma, zevk alma veya rahatlama gözlenir. Bu nedenle bazen streotipilerin dış müdahaleler ile kesilmesi durumunda çocukta bir hayal kırıklığı veya kızgınlık oluşabilir. Stereotipilerin başlangıç yaşları genellikle 3 yaşından öncedir; tikler ise genellikle 3 yaşından sonra başlarlar. Tikler zaman içinde bölge ve şekil değiştirirken, genellikle yukarıdan aşağıya doğru yer değiştirirken (ör. göz tiki biter; ağız tiki başlar vb); streotipiler göreceli daha istikrarlı bir tutulum ve tarz gösterirler. Tikler ve streotipiler istemli olarak baskılanabilirler; ancak kısa süre sonra tekrar oluşurlar. Tikleri çocuklar genellikle istemli olarak kendileri baskılar iken, streotipilerde çoğunlukla çocuk dışarıdan uyarı aldıktan sonra bu baskılamayı yapar. Bir çocukta hem streotipilerin, hem de tiklerin görülebileceği unutulmamalıdır. Otizm, Rett sendromu ve diğer yaygın gelişimsel bozuklar, mental retardasyon, psikoz, doğumsal körlük, doğumsal sağırlık streotipilerin daha sık görüldüğü klinik tablolardır.

OBSESYON VE KOMPULSYONLER

Streotipiler, kompulsiyonlardan ayırt edilmelidir. Kompulsiyonların bir obsesyonu nötrlemek ya da gelecekteki bir sorundan kaçınmak için yapılan davranışlardır. Belli kurallar dizisini içerir ve törensel (ritüelleri içerecek şekilde) olabilir. Ayrıca stereotipilerde, obsesif kompulsif bozukluk (OKB) olgularından farklı olarak anksiyetenin yaşanmaz. Obsesyonlar ve kompulsyonlar, zevk veren, rahatlatan ve arzu edilen bir tecrübe olarak yaşamazlar. Tam tersine çoğu kez sıkıntı kaynağıdırlar. Kompulsyonlar tamamlandıktan sonra çocukta göreceli bir rahatlama olabilir. Ancak bu rahatlama bozukluğun doğası gereği çoğu kez tam değildir. Streotipilerde ise, çocukta, streotipileri yaptığı sırada bir hoşlanma, zevk alma veya rahatlama gözlenir. Bu nedenle bazen streotipilerin dış müdahaleler ile kesilmesi durumunda çocukta bir hayal kırıklığı veya kızgınlık oluşabilir. Obsesyon ve kompulsyonlar anksiyete veya stresin arttığı durumlarda artabilir. Streotipiler ise olumlu bir heyecan sırasında, can sıkıntısının arttığı durumlarda, stres veya anksiyete de artabilir. Bir çocukta hem streotipilerin, hem de kompulsyonların görülebileceği unutulmamalıdır.

EPİLEPSİ NÖBETLERİ

Stereotipileri epilepsi nöbetlerinden ayırt etmek önemlidir. Streotipiler çoğunlukla, olumlu bir heyecan sırasında veya can sıkıntısının arttığı durumlarda oluşurlar. Epilepsi nöbetleri ise emosyonel bir değişimden etkilenmeksizin oluşur. Streotipiler dışardan bir müdahale ile durdurulabilirken, epilepsi nöbetleri durdurulamaz. Streotipiler gün içinde defalarca olurken, epilepsi nöbetleri genellikle daha seyrektir ve epizodlar halinde yaşanır. Elektroensefalografi (EEG) ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.

MYOKLONUS

Stereotipiler, myoklonik jerklerden ayırt edilmelidir. Myoklonik jerkler, tipik olarak strereotipiler gibi ritmik değildirler. Çoğunlukla tek atımlar tarzında ekstremite hareketleridir. Ayrıca streotipiler uzun süreli iken myoklonik jerkler çok kısa sürede tamamlanırlar. Myoklonus, bir ya da birden fazla kasın ani ve istemsiz bir şekilde kasılması veya gevşemesi sonucunda oluşan, çoğunlukla ritmik olmayan, şok benzeri kısa tekrarlayıcı jerklerdir.

DİSTONİLER

Streotipileri, distonilerden ayırt edilmelidirler. Distoni, devamlı veya aralıklı olarak, anormal posture, ekstremiteler ya da bedende bükülmelere ve/veya tekrarlayıcı davranışlara neden olan istemsiz olarak kaslarda meydana gelen kasılmalardır. Stereotipiler, tekrarlayıcı ve ritmik hareketlerden oluşurken; distoniler genellikle postur değişikliğine ve ekstremitelerde bükülme kıvrılmalara neden olan kasılmalardır. Distoniler, tekrarlayıcı olabilseler de ritmik değildirler. Streotipiler, çocuğun uyarılmasıyla, çoğunlukla durdurulabilirken, distoniler ise durdurulmazlar. Çocukluk çağı izole distonilerinin, erişkin distonilerinin tersine, yaygın şekle (generalized) veya multifokal distoniye ilerleme olasılığı daha fazladır.

KOREA

Streotipileri, Koreadan (chorea) ayırt edilmelidirler. Korea, ne zaman olacağı kestirilemeyen, jerkler ve devam eden hareketler tarzında olan bir ya da birden fazla istemsiz hareketler dizisidir. Korea olan çocuk kıpır kıpır ve huzursuz olarak gözlenir. Koreaya, atetosis (athetosis) eşlik edebilir (choreoathetosis). Atetosis, özellikle ekstremitelerin distal kısmında olan, istikrarlı bir postürün sürdürülmesine engel olan, daha yavaş ancak daha sürekli istemsiz burkulma/kıvrılma tarzında hareketleridir. Çocuklarda akut koreanın en sık nedeni postenfeksiyöz/otoimmundür. Kronik koreanın nedeni ise diskinetik serebral palsidir. Genel olarak, genetik orjinli korealar, kronik, tedrici olarak ilerleyici, yaygınlaşmaya (jeneralize olmaya) eğilimli ve simetriktir. Genetik olmayan, çevresel etkenlerle oluşmuş korea (acquired chorea), sıklıkla akut veya subakut olarak gözlenir. Bir beyin yaralanmasından sonra asimetrik veya unilateral oluşabilir. Ballismus (Ballism), omuz kalça eklemi gibi proksimal eklemleri tutan, ekstramitelerde daha büyük amlitüdlü hareketlere neden olan koreadır.

STREOTİPİK (BASMAKALIP) HAREKET BOZUKLUĞU TEDAVİSİ

Streotipik (basmakalıp, tekrarlayıcı) hareket bozukluğu olan çocuklar ve gençler, bir çocuk psikiyatristi tarafından değerlendirilmeli tedavi ve takip edilmelidir.

  1. Psikoterapiler; davranışçı girişimler ve özel eğitim
  • Huy Değiştirici Terapi (Habit Reversal Therapy)
  • Diğer Davarnışların Seçici Pekiştirilmesi (Differential Reinforcement of Other Bahaviour
  • Yanıtın Engellenmesi ve Yeniden Yönlendirilmesi (Response Interruption and Redirection)
  1. Eşlik eden tıbbi veya psikiyatrik bozuklukların tedavisi
  2. Yaralama davranışı varsa buna yönelik önlemlerin alınması (örneğin başın korunması için koruyucu kasklar)
  3. İlaç tedavisi
  4. Annenin-babanın-çocuğun eğitimi
  5. Aile-çocuk-hekim-okul iş birliği
  6. Varsa uyaran eksikliğinin giderilmesi
  7. Stres etkenlerinin ortadan kaldırılması veya azaltılması

KAYNAKLAR

Katherine M. Stereotypic Movement Disorders. Semin Pediatr Neurol. 2018 Apr;25:19-24.

Freeman RD, Soltanifar A, Baer S. Stereotypic movement disorder: easily missed. Dev Med Child Neurol. 2010 Aug;52(8):733-8.

Singer HS. Stereotypic movement disorders. Handb Clin Neurol. 2011;100:631-9.

Martino D, Hedderly T. Tics and stereotypies: A comparative clinical review. Parkinsonism Relat Disord. 2019 Feb;59:117-124.

Galli S, Béreau M, Magnin E, Moulin T, Aybek S. Functional movement disorders. Rev Neurol (Paris). 2020 May;176(4):244-251.

Badheka R, Barad NK, Sankhla CS. Pediatric movement disorders. Neurol India. 2018 Mar-Apr;66(Supplement):S59-S67.

Barbey A, Aybek S. Functional movement disorders. Curr Opin Neurol. 2017 Aug;30(4):427-434.

Fahn S. Classification of movement disorders. Mov Disord. 2011 May;26(6):947-57.