Dikkat eksikliği hiperaktivitivite bozukluğu nedir?

Prof. Dr. Özgür YORBIK (Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Uzmanı)

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) adında anlaşılacağı gibi zihinsel performans gerektiren durumlara dikkatini sürdürmede güçlük, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ile karakterize nöropsikiyatrik bir bozukluktur. DEHB çocukluk çağında başlar ve olguların yaklaşık yarısında erişkinlikte de belirtiler devam eder. Bu sorun bir hastalıktan çok yapısal bir durum olarak ele almalıdır. Ancak bu yapısal durum DEHB olan kişinin okul başarısını, iş performansını ya da sosyal ilişkilerini olumsuz olarak etkiliyorsa, başka bir deyişle yaşantıyı olumsuz etkiliyorsa, tedavi edilmelidir. DEHB’nun tanı ölçütleri Tablo 1 de verilmiştir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun üç alt tipi vardır:

Dikkatsizliğin önde geldiği tip: Klinik tabloda dikkatini sürdürememe veya bununla ilgili belirtiler gözlenir. Bu alt tipte, hiperaktivite ve dürtüsellik yoktur.

Hiperaktivite impulsivitenin önde geldiği tip: Klinik tabloda aşırı hareketlilik ve dürtüsellik; veya bununla ilgili belirtiler gözlenir. Bu alt tipte dikkatsizlik yoktur.

Bileşik tip: Klinik tabloda hiperaktivite, dürtüsellik, dikkatsizlik gözlenir.   

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun başlıca üç belirtisi vardır; diğer belirtilerin çoğu bu üç belirtiye ikincil olarak oluşur:

Dikkatsizlik: Çoğu zaman DEHB olan çocukların anneleri ve babaları çocuklarının kendilerin bile fark etmediği küçücük bir ayrıntıyı fark ettiklerini ifade ederler ve dikkat eksikliğini çocuklarına yakıştırmazlar. Oysa DEHB olan çocukta, temel sorunlardan birisi dikkatin sürdürülmesindeki güçlüktür. DEHB olan çocuk zihinsel efor gerektiren monoton bir işi tamamlarken dışarıdan gelen uyarılar zihinsel süreçlerini yaptığı işe yöneltmesine (konsantrasyonunu sürdürmesine) kolayca engel olur. Dolayısıyla tek başına dikkat eksikliği sosyal yaşamda ve aile ilişkilerinde güçlükler meydana getirse de, temel sorun okul başarısındadır. Ancak üstün zekaya sahip çocuklarda dikkat eksikliği olsa da ders başarısında düşme görülmeye bilir. Genellikle, zekası ortalamanın üstünde olan bir grup çocuk okulun ilk yıllarda okul başarısı yönünden bir sorun yaşmazken, daha üst sınıflarda derslerin karmaşıklaşmasıyla birlikte sorunlar yaşayabilmektedir. DEHB olan çocukların dikkatleri dersi dinlerken ya da ders çalışırken kapı zilinin çalması pencerenin yanından birisinin geçmesi ile kolayca dağılır. Oysa bu çocukların anlık (spontan) dikkatleri yerinde olabilir. Örneğin bir tablodaki küçücük bir ayrıntıyı çocuk fark etmiştir.

Diğer taraftan DEHB olan çocuklar özellikle çok ilgili oldukları bazı ödevlere ya da etkinliklere mükemmel derecede dikkatini verebilirler hatta “aşırı odaklanmış” görülebilirler. Ancak bu performansları diğer durumlarda hızlı bir şekilde değişkenlik gösterir. DEHB olan çocukların çoğu dikkat eksiklikleri ile ilgili performans testlerinde yetersizlikler gösterseler de, birçok belirtisiyle dikkat eksikliği bozukluğunu teyit eden bireylerde bu performans testlerinde bir sorun görülmeyebilir. Başka bir deyişle bilgisayar ya da kâğıt kalemle yapılan testler tanıyı çok iyi ayırt etmezler. Benzer şekilde, DEHB olan çocukların anne babaları çocuklarının atari veya bilgisayar oyunlarına uzun süreli dikkatlerini verebildiklerini gözlerler ve derse olan dikkat eksikliklerini anlamakta güçlük çekerler. DEHB olan çocuklar, ilginç, yeni ve ödülünü hemen aldıkları bir materyalle karşılaştıklarında dikkat eksiklikleri görülmeyebilir; oysa çocuğun yorgun olduğu ve ödülün hemen olmadığı sıkıcı, tekrarı gerektiren durumlarda dikkat eksikliği belirginleşir. Bilgisayar oyunlarında eğlence vardır; ders ise sıkıcıdır. Her ne kadar araştırılmamış olsa da, olasılıkla okuma sırasında yapılan zihinsel performans, bilgisayar oyunlarındakinden daha fazladır. Dikkat eksikliği olan çocukların diğer bir özelliği yenilik arayışının diğer çocuklara göre daha fazla olmasıdır. Bilgisayarda oyunlarında ya da ekran karşısında sürekli değişen ve heyecan verici görüntüler olasılıkla bu çocukların yenilik arayışı ihtiyacını gidermektedir ve DEHB olan çocuklar daha fazla bilgisayar karşısında kalabilmektedirler.

Dikkat eksikliğinin bir belirtisi dalgınlık tarzında yapılan unutkanlıklardır. Örneğin DEHB olan çocuk diğer çocuklara göre daha fazla kalemini, silgisini, montunu ya da diğer araç gereçlerini okulunda unutur; ya da kaybeder. Günlük etkinliklerinde unutkan görülür, ev ödevini yapmayı unutur, arkadaşlarıyla sözleşir; sözleştiği yerde buluşmayı unutur. Mutfağa ekmek almak için gidilir ancak ne alacağını unutur. Bir işe başlar tam onu yaparken aklına başka bir şey gelir ve o işi bırakıp diğerine başlar.

Dikkatsizliğin en önemli belirtilerinden birisi dağınıklıktır. DEHB olan çocukların masaları, odaları, çantaları, defterlerinin içeriği, giyimleri, hatta kafaları dağınıktır. Kendilerine çeki düzen verseler de, kısa sürede eski dağınıklarına dönerler. Dağınıklığa adeta karşı konulamaz; düzen ulaşılması güç bir durumdur. Ancak anne baba aşırı müdahaleci, titiz ve kaygılı ise çocukta da düzen ile ilgili kaygılar oluşmuşsa bu çocukların daha düzenli ve tertipli olduğu gözlenir.

Organizasyon güçlükleri sınıfta da kendisini gösterir. Örneğin öğretmeni Türkçe kitabınızı çıkarınız ve 26 ncı sayfasını açınız der; DEHB olan çocuk oyalanır, savsaklanır; kitabını çıkarıncaya kadar uzunca bir süre geçer; 26 ncı sayfayı bulmakta güçlük çeker. Bu arada yere düşürdüğü silgisini aramaya başlar; ders çoktan işlenmeye başlanmış ve konu yarılanmıştır. Ancak çocukta ataklık/dürtüsellik varsa tam tersi bir durumda gözlenebilir; herkesten önce çabucak kitap sıra üstüne çıkar ve açılır. Öğretmeni tahtayı birisi temizlesin dediğinde en hızlı şekilde ilk o kalkar, adeta ok gibi fırlar ve tahtayı temizler. Bu iki zıt durum DEHB olan çocuklarda gözlenebilen özelliklerdir. DEHB olan çocuklar çoğu zaman tahtadakini defterlerini yarım yamalak geçirirler ya da bir türlü yetiştiremezler. Ödevler yarım alınır ve ödevi yapmak büyük bir külfettir. Ufak tefek işleri, görevleri ya da ödevleri tamamlamakta güçlük çekerler ya da tamamlayamazlar. Çoğu zaman ödevi ya da görevi tamamlayabilmesi için bir yetişkinin kılavuzluğuna ihtiyaç duyarlar.  Ödevlerde dikkatsizce yapılmış hatalara sık rastlanır. Dağınıklık genellikle yazıya da yansır. DEHB olan çocukların yazıları genellikle kötüdür, okunmasında güçlük çekilebilir, harf atlamaları (örneğin kalem yazarken “m” harfinin atlanması), imla işaretlerinin unutulması (örneğin noktanın, virgülün ya da soru işaretinin konulmaması, küçük harfle cümleye başlanması) ya da kelimeler arasında bırakılması gereken boşluğun ayarlanamaması (kelimelerin içi içe geçmesi ya da kelime aralarına uzun boşluk bırakılması) görülür. DEHB olan çocuklar okurken kelimeyi atlayabilirler; bir alttaki sıraya gelindiğinde iki sıra birden atlayabilirler, ikişerli üçerli sayarken, bazı sayıları söylemeyebilirler (örneğin 3, 6, 9, 12, 18, 21 gibi). Matematik işlemleri yaparken eldeyi unutabilirler, ya da toplama yaparken toplama yaptığını unutup sayıları çarpabilirler. Sınavlarda işaretleme hataları (örneğin “a” şıkkı yerine “b” şıkkının işaretlenmesi) kaydırma hataları (örneğin 16 ncı soruya “a” işaretleyeceği yerde 17 nci soruya “a” işaretleme; sayısal yanıtlarını sözel bölüme işaretleme) gibi hatalar yaparlar. Genellikle sınavın başlangıcındaki performans daha iyidir. Ancak sınavın ortalarına ve sonlarına doğru dikkatsizce yapılan hatalarda daha fazla artma görülür. Eğer dikkat eksikliğine sınav kaygısı da eşlik ediyorsa ilk sorularda da yanlışlar belirginidir. Sınavlar çoğu kez yetiştirilemez ya da çocukta ataklık/dürtüsellik varsa hemen baştan savma bir şekilde yapılarak imtihan kâğıdı öğretmene herkesten önce verilir. Bazen de o kadar çabaya karşın sorular yetiştirilemez. Dikkatin sürdürülebildiği durumlarda ders başarısı artar; bu durum ders başarısında ve okul performansında dalgalanmalara neden olur. Ancak çoğu zaman dersleri dinlemek ve takip etmek güçtür. Sıklıkla ders anında başka şeylerle meşgul olurlar (örneğin kalem açarlar, yere düşürdükleri silgisini ararlar, arkadaşlarıyla ilgilenirler, pencereden dışarı bakarlar). Ders sırasında hayal kurma ve dalıp gitme sıklıkla görülen bir şeydir.Organizasyon güçlüğü, günlük yaşamı güçleştirir; DEHB olan çocuklar görev ve etkinliklerini düzenlemekte güçlük çekerler. Yataklarını yapmak zor gelir, dişlerini fırçalamayı unuturlar, elbiseler ve çamaşırlar çıkarıldığı yerde kalır. Pantolon salonda, gömlek mutfakta bulunur; oynanan oyuncaklar nasıl oynanmışlarsa o şekilde halının üstünde durur; yenilen kurabiyenin kırıntıları her yerdedir. Yemeklerden sonra el-ağız yıkamanın unutulması sıktır. Giyimleri derli toplu değildir: kravat bir tarafa kaymış, yakaları açık, gömlek pantolonun dışındadır. Çantanın akşamdan hazırlanması neredeyse sıra dışı bir şeydir. Ekmek almaya gönderildiğinde kaç ekmek alınacağı unutulur ya da gönderilen yerde yollarda oyalanılır, beklenenden çok daha uzun sürede eve dönülür.

Özellikle küçük çocuklarda daha belirgin olmak üzere konudan konuya atlamaları dikkat çekicidir. Ödev yaparken, bir etkinliği yerine getirirken ya da sıradan bir durumu konuşurken hiç ilgisi olmayan sorular sorma ya da konuyu dağıtıcı ifadelerde bulunma DEHB olan çocuklarda daha sık gözlenen bir durumdur.

DEHB olan çocuklar, kendilerine hitap edildiğinde dinlemiyormuş gibi görünürler. Bu durum anne babalarda bazen öfkeye neden olur. Anne baba çocuklarının kendilerini “takmadıklarını” düşünürler ve öfkelenirler; çocuğa kızarlar. DEHB olan çocuk bir kez daha yapısının kurbanı olmuştur.

Çoğu zaman zihinsel performans gerektiren işlerden ya da etkinliklerden kaçınırlar ve bunları sevmezler. Örneğin kitap okumaktan sıkılırlar, ödevlerinin başına oturmamak için ikide bir tuvalete giderler.

Dikkatsizlikleri ya da eşlik eden motor koordinasyon bozuklukları nedeniyle DEHB olan çocuklarda sakarlık daha fazla gözlenir. Bardağa suyu koyarken taşırırlar, yemek yerken üstlerine dökerler, daha sık bisikletten düşerler, dizlerini daha çok kanepeye çarparlar. Bütün bunların sonunda DEHB olan çocuklar diğerlerine göre daha fazla tenkit edilirler.

Hiperaktivite: DEHB olan çocukta hiperaktivite, çocuğun ellerinin ayaklarının kıpır kıpır olması, uzun süreli bir yerde oturmakta güçlük çekmesi, huzursuzluk göstermesi, daha fazla koşması, zıplaması, konuşmasıdır; yani hareketlilikte belirgin artış vardır. DEHB olan bir çocuk için, sakince oyun oynamak, ödevini tamamlamak ya da bir etkinliği sürdürmek güçtür. Adeta bitmek tükenmek bilmeyen bir enerjiyle çocuğun aktivite düzeyi yaşıtlarına göre daha fazla bir şekilde gözlenir. DEHB olan bir anne “evde nereye baksam onu görüyorum” diyerek çocuğunun hareketliliğini anlatmıştır. DEHB olan bir lise öğrencisine niye koşuyorsun diye sorduğumda “hocam bi durabilsem” demişti. DEHB’da hareketlilik niceliksel olarak diğer çocuklardan daha fazladır. Hiperaktivite, doğrudan gözlem, anne-baba ya da öğretmen ölçekleri ve actometer ile ortaya konabilir. Actometer, çocuğun gün boyu hareketliliğini ölçen kola takılan bir alettir. Actometer ile yapılan ölçümlere de DEHB olan çocukların gelişimlerine uygun olmayan bir şekilde gün içinde ve uykuda daha fazla hareket ettiği niceliksel olarak ortaya konulmuştur. Actometer tanı koyma amaçlı uygulanmamakla birlikte araştırma amaçlı uygulanmaktadır.

Hareketliliğin niteliksel boyutunda ise “amaca yönelik” olmadığı görülür. Gerçekten o kadar enerji dolu, o kadar hareketli bir çocuğa bir görev verdiğinizde oyalanır; savsaklanır ve bir türlü organize olup o işe başlayamaz; başlasa da o işi yarım bırakabilir. Bu durum elinde basket topuyla sağa sola amaçsızca koşuşturan ancak basket atmayan bir oyuncuya benzetilebilinir. Çok enerji vardır ama sayıya dönüştürülemez. Amaca yönelik olmayan hareketlilik ya da enerji nedeniyle DEHB olan çocuklar çoğu zaman havanda su döverler.

Çocuğun, ilk kez geldiği, kuralları belirgin yapılandırılmış ortamlarda ya da yetişkin denetiminin fazla olduğu durumlarda hareketlilik çok aşikâr olmayabilir. Kaotik ortamlarda çok artabilir. Böyle ortamlarda diğer çocuklarda hareketlilik ya da kuralsızlık bir artarken bu çocuklarda beş artar. Yapılan aktiviteye karşı ilgi de hareketliliği etkileyebilir. Hiperaktivite olan bir çocukta hareketliliğin niceliği günden güne değişiklikler gösterebilir. Kızlarda da görülebilse de aşırı hareketlilik erkek çocuklarda daha sıktır. Çoğu zaman anne karnında başlar. Bazı çocuklardaysa, yapılandırılmış bir ortamda, bir etkinliğin yapıldığı sırada hareketlilik daha fazla göze çarpar; ancak serbestçe oyun oynarken diğer çocuklarda ayırt edilmeyebilir. Ancak İlkokulun ilk sınıflarında ders saatinde sınıf içinde gezinme ya da yemek yerken yemeğini kesip oda içinde dolaşma görülse de, çoğu zaman üst sınıflara geçtikçe bu belirtiler azalır ve DEHB olan çocuklar artık sıralarında ve yemeklerinin başında oturabilirler. Yaş arttıkça aşırı hareketlilik azalsa da, huzursuzluk ve kıpır kıpır olma devam edebilir. Örneğin, DEHB olan ergen ya da erişkinlerde hareketlilik oturduğu yerde bacaklarını oynatma sallama, ya da parmaklarını ellerini kıpırdatma ve oynatma tarzında kendisini gösterebilir. Gözlenen bir hareketlilik olmasa bile, DEHB olan bir ergen ya da erişkin, oturduğu yerde bir iç huzursuzluğu hissedebilir.

Dürtüsellik (Impulsivity): Dürtüsellik, bir davranışın olumsuz sonuçlarını kestirebildiği halde kişinin yanıtını ya da tepkisini geciktirememesidir. Bu kişiler, aklına geleni hiç düşünmeden hemen yapı verirler. Dürtüsel olan çocuklar, daha atak, sabırsız ve maymun iştahlıdırlar. Sorulan soru tamamlanmadan yanıt verebilirler, başkalarının sözünü keserler ya da yaptıkları işe karışırlar, sırasını beklemekte güçlük çekerler. Hoşlarına gitmeyen bir durum olduğunda hemen parlayabilirler; olumsuzluklara gereğinden fazla tepki verirler. Tehlikeli aktivitelerde bulunabilirler; kolayca fiziksel ya da sözel kavgaya girişebilirler. Çoğu zaman bu durum arkadaşları tarafından reddedilmeye dönüşür. Kolayca ilişki kurabilen girişken çocuklar oldukları halde dürtüsellikleri nedeniyle arkadaş sorunları yaşayabilirler. Arkadaş ilişkileri kötüleşen ve çoğu zaman reddedilen çocuk çözümsüzlükle şiddete daha kolay başvurur; şiddet arkadaşlık ilişkilerini daha da kötüleştirir. Bir süre sonra DEHB olan çocuk kendisinin hiç sevilmediğini ve düşmanca bir çevrede yaşadığını düşünmeye başlar; bu aşamadan sonra artık nötr uyaranlar bile çocuk için düşmanca olabilir ve çocuk bu uyaranlara şiddet ile karşılık verebilir. Davranım bozukluklarına zemin hazırlanmış olur.

Dürtüsellik ders başarısını da etkileyebilir; bu çocuklar sınavlarda henüz soruyu iyi okumadan hemen yanıt verebilirler ve bildikleri bir soruyu yanıtlamada yetersizlik gösterebilirler. Dürtüsel olmaları çoğu zaman problemlere sistematik yaklaşımlarına engel olur. Bu nedenle, çoğu zaman gerek günlük yaşam problemlerini gerekse dersle ilgili problemleri çözme becerileri daha azdır. Tecrübelerden öğrenmelerinde göreceli bir yetersizlik vardır. Kazaya maruz kalmaları ya da kazayla zehirlenmeleri daha sıktır. Bu nedenle daha fazla denetim gerektirirler ve bakım vereni daha çok yorarlar.

 Okul öncesi yıllarda dürtüsel çocuğu olan anneler şunları ifade edebilir:

 “Diğer çocukların oyuncaklarını görünce hemen gidip onlardan alır, istemesini bilmez; bu nedenle çocuklar ondan kaçar.”

 “Koştururken yoluna çıkan diğer çocukları itekler. Kızmışsa diğer çocukları itekler yada onlara vurur.”

 “Daha dün sobada elini yaktı, tekrar aynı şekilde elini yakmasını anlayamıyorum.”

 “Tehlikelere hiç aldırmıyor, düşecek bir yerine bir şey olacak diye ödümüz kopuyor, o hiç umursamıyor, aynı şeyleri yapıyor.”

Okul döneminde, dürtüsel çocukların sosyal, okul becerileri ve davranışsal sorunları olur. Öğretmenin ya da arkadaşının sözünü keser, soru tamamlanmadan yanıt verir, sırasını beklemekte güçlük çeker. Cesaretli görülürler, daha fazla kazaya maruz kalırlar. Arkadaş ilişkilerinde “hep kendi dediklerinin olmasını” isterler. Hep patron olma istekleri arkadaşlık ilişkilerini bozar. Arkadaşlarına ya da herhangi bir şeye kızıp oyundan çıkma ya da fiziksel kavgaya girme daha sıktır. Derste, sınavda, ya da ödevlerde sorulan sorular çala kalem çoğu zaman yanlış bir şekilde hızlıca yapılır. Okul ödevlerinde ve sınav kağıtlarında, detayların atlandığı, soruların iyi okunmadan yanıtlandığı ve hatalarla dolu olduğu gözlenir.

Ergenlik döneminde sorunlar çoğu kez devam eder. Riskli davranışlarda bulunma, sigara, alkol ya da diğer maddeleri kullanma, istenmeyen hamilelikler, dikkatsizce araç kullanma ve kaza yapma daha sıktır. Dürtüsellik ergende ve erişkinde duygusal ilişkilerde sorunlara neden olabilir; fındıkkabuğunu doldurmayan sorunlardan dolayı, ilişkiyi bitirme ve daha sonra pişmanlıklar yaşama sıktır. Dürtüsellik, sık sevgili değiştirme ve kararsızlıkla sonuçlanabilir. Dürtüsel harcamalara bağlı borçlanmalar görülebilir. Çoğu zaman dürtüsel bir çocuğun karşısında anne babalar kendilerini çaresiz hissederler ve onur kırıcı ağır cezalandırma ya da fiziksel şiddet yöntemlerine başvururlar; bu durum tablonun daha da ağırlaşmasına ya da karmaşıklaşmasına yol açar.