DİL, KONUŞMA VE İLETİŞİM BOZUKLUKLARI
Prof. Dr. Özgür YORBIK
Çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanı
Dil ve iletişim becerileri yaşamın çok erken dönemlerinde kazanılmaya başlanır. Beyinin olgunlaşması ve çevresel tecrübelerle giderek daha karmaşık, ancak etkili bir hale gelir. Dil ve iletişim becerinin geriden gelmesi, çocuğun öğrenme becerilerini ve diğer gelişim alanlarının gelişimini olumsuz etkileyebilir. Dil ve iletişim becerileri geriden gelen grupta bağımsız yaşayabilme oranları daha düşüktür. Depresyon, kaygı bozukluğu, okul başarısı düşüklüğü, arkadaş sorunları, öfke kontrol sorunları daha yüksek oranda görülür. Dil ve konuşma bozukluklarının tedavisinde erken tanı ve tedavinin büyük önemi vardır. Dil ve iletişim becerileri geriden gelen çocukların tanısı bir çocuk psikiyatrisi tarafınca konulmalıdır. Ayrıca düzenli aralıklarla takip edilmelidir.
DSM-V’e göre iletişim bozukları
- Dil Bozukluğu
- Konuşma sesi bozukluğu (Fonolojik bozukluk, artikülasyon bozukluğu)
- Çocukluk çağı başlangıçlı konuşmanın akıcılığındaki bozukluk (kekemelik)
- Sosyal (pragmatik) iletişim bozukluğu
- Tanımlanmamış iletişim bozukluğu
İletişim bozukluklarını ele almadan önce konuşma, dil ve iletişimde kullanılan bazı temel terimlerin anlamlarını açıklamakta yarar vardır.
Fonoloji (phonology, ses bilim)
Bir dildeki ses yapısını ele alan çalışma alanıdır. Fonoloji temel ses birimleriyle (ör. a, e, k) ve telaffuzun kabul edilmiş kurallarıyla ilgilenir. Bir dili oluşturan en küçük ses birimlerine fonemler (sesbirim) denir.
Morfoloji (morphology, biçim bilim)
Bir dildeki anlamlı en küçük yapıyı ele alan çalışma alanıdır. Bir dilde anlamlı en küçük yapılara morfemler (biçimbirim) denir (Ör. et, kel). Morfemler son veya ön ekleri de içerir (ör. Geldi., Çocuklar).
Sintaks (syntax, sözdizimi)
Cümleleri oluşturmak için kelimelerin ve kelimelere ait temel anlamlı birimlerin nasıl bir araya getirildiğini inceleyen çalışma alanıdır. İletişim sırasında kelimeleri bir araya getirirken, dilin gramer kurallarına, başka bir deyişle söz dizilim kurallarına uymamız gerekir (ör. obje+nesne+yüklem).
Semantik (Semantics, anlambilim)
Semantik, bir dilin taşıdığı anlamları inceleyen çalışmadır. Semantik ayrıca anlamı farklılaştıran nüansları ve deyimleri de içerir. (Ör. Gürültüden başım şişti.)
Pragmatik (Pragmatics, edim bilim, kullanımbilim)
Pragmatik, bir toplumun üyelerinin amacına ulaşmak için, konuşurken dili kullanma tarzlarını inceleyen çalışma alanıdır. Dilin sosyal kullanımıdır. Ör. bir öğrencinin öğretmene konuşma tarzı ile arkadaşına konuşma tarzı aynı değildir.
Prosodi (Prosody, bürün, bürün bilim)
Prosodi, bir dildeki tonlamayı, vurgu tarzını, ses şiddeti değişiklerini, duraksamaları, şiveyi ve ritmi inceleyen çalışma alanıdır.
Artikulasyon (Articulation, sesletim)
Artikulasyon, kişinin kelimeleri ve cümleleri oluşturmak için, çenesini, dilini, dudaklarını ve dişlerini kullanmasıdır. Sonuçta telaffuz ve konuşma meydana gelir.
Leksikon (lexicon, sözcük bilgisi)
Sözcük bilgisini inceleyen çalışma alanıdır.
Dil ve konuşmanın gelişmesi
Dil, iletişim amacıyla sosyal olarak kabul edilmiş anlam taşıyan işaret veya sözcüklerin kullanımıdır (ör. İşaret dili, yazı dili, konuşma). Dil başlıca iki kısımda incelenebilir:
- Alıcı (receptive) dil: Dili anlayabilme becerisini içerir.
- İfade edici (expressive) dil: Dili üretebilme becerisini içerir.
Konuşma, dilin sözel olarak üretimidir. Konuşma, beyinin yönetiminde, solunum, larengeal, velofarengeal ve ağız yapılarının (ör. dişler, dil, dudaklar) koordineli bir şekilde çalışması ile oluşur.
Bir dili öğrenme, çocuğun öğrenme kapasitesi ile dilin sağlandığı çevre arasındaki etkileşimi sonucu olur. Bir çocuğun bir dili nasıl öğrendiği ile ilgili hipotezlerin geliştirilmesinde, bilgisayar modelleri ile yapılan çalışmalar yardımcı olmuştur. Paralel Dağıtılmış İşlemeye (Parallel Distributed Processing) veya Bağlantısal Çerçevelere (Connectionist Frameworks) dayanılarak oluşturulmuş bilgisayar simülasyon (benzetim) modellerinde, bir temel işlemci birimi nörona benzer şekilde oldukça interaktif bir şekilde kullanılmıştır. Bu modellerinde aktif olan üniteler eş zamanlı olarak bağlantılar geliştirmişlerdir. Bu bağlantılar ahenkli bir şekilde çalışan şebekeleri (networks) oluşturmuşlardır. Bilgi, bir şebeke boyunca ve içinde aktivite örüntüleri olarak kavramlaştırılır. Herhangi bir ön bilgiye ihtiyacı yoktur (Joanisse ve McClelland 2015). Çevreden gelen tecrübeler ile yeniden organize olur. Bu modeller bir bebeğin herhangi bir dile maruz kaldığında, bu dili nasıl öğrendiğini açıklar niteliktedir.
Dili öğrenmedeki güçlüklerden birisi konuşma sırasında oluşan ses akışının anlamlı birimlere (örneğin kelimelere) bölünmesidir (Feldman 2019). Çocuklar bu amaçla “istatistiksel öğrenmeyi” kullanırlar. Ses dizisinin istatistatistiksel özellikleri farklılık gösterir. Örneğin, kelimeyi oluşturan sesler kelimeler arasındaki seslerden daha yüksek frekanslıdır. Sekiz aylık çocuk bile bilinçsiz bir şekilde akıp giden konuşma içinde, kelime benzeri birimler oluşturabilmektedir (Saffran 2001). Ardışık istatistiksel öğrenme sayesinde, çocuk dildeki ardışık dizilim kurallarını ve kelimelerin cümle içinde nerede olduğunu tespit etmeye başlar. Bu şekilde söz dizilim kuralları (syntax) kazanılmaya başlanır. İstatistiksel öğrenme, “çocuk yönelimli dil” (annenin çocuğuna bebeksi konuşması) ile arttırıla bilinir. Bebeksi konuşma, kısa cümlelerden oluşur ve sınırlı sayıda kelime içerir. Daha fazla tekrar vardır. Göreceli hata oranı düşüktür. Ses perdesi (intonation) daha abartılı kullanılır (Thiessen ve ark. 2016).
Dilin amaca yönelik kullanılmasını sağlayan önemli unsurlardan birisi sosyal kullanımıdır (Pragmatics). Dilin sosyal kullanımının kazanılmasında özellikle ayna nöronları (mirror neurons) katkısı vardır. Ayna nöronlar, karşınızdaki kişinin hareket etmesi ile ateşlenen nöron sistemidir. Taklit etmenin öğrenilmesinde önemli oldukları ileri sürülmüştür. Erken dönemde dil öğrenimi insan etkileşimlerini gerektirir. Bu alanda TV ve bilgisayar kullanımı yetersiz kalır. Dilin sosyal kullanımının kazanımında karşılıklı, sıcak ve değer verici etkileşim son derece önemlidir. Ancak bu durum sadece erişkinin uygun tutumlarına bağlı değildir. Çocuğun uyaranlara aktif katılımını gerektirir. Çocukların bir dili öğrenebilmesi için, uyaranı tespit ve takip etmesi ve söylenenler arasındaki farklılığı anlayabilmesi gerekir. Benzer şekilde kendi ürettiği sesleri de iyi bir şekilde takip edip farklılıkları anlaması gerekir. Bu farklılıkları anlamaya başlaması ile birlikte, söz dizilim kurallarını (syntax) ve anlamaya ait (semantics) kazanımlar elde etmeye başlar. Bakım verenin çocuğun ne yaptığı ile ilgili konuşması veya çocuğun ne söylediğinin başka cümlelerle açıklanıp genişletilmesi, çocuğun konuşmaya aktif katılımını arttırır (Feldman 2019).
DİL GELİŞİMİ GERİDEN GELEN BEBEK VE ÇOCUKLARDA NE YAPILMALI?
Dil gelişiminde gecikme, özellikle beklenen gelişimsel düzeyin <%75’ inden daha altında ise klinik olarak önemli olduğu düşünülür. Örneğin, 24 aylık bir çocukta 18 ay karşılığında bir dil gelişimi olduğunu düşünelim. 18/24=3/4 veya %75. Dil gelişiminde geriliklerin, %45’ini konuşma veya dil bozuklukları, %38’ini gelişimsel dil gecikmesi, %9’unu otistik spektrum bozuklukları ve %8’ini de diğer bozukluklar oluşturur. Bu nedenle dil gelişiminde gecikme olan bir çocuğun öncelikli olarak bir çocuk psikiyatristi tarafından değerlendirilip ayırıcı tanın yapılması gerekir. Erken müdahalenin son derece önemi vardır. Bu alandaki gelişim basamakları Tablo 1’de; değerlendirilme ve müdahale edilmesini gösteren durumlar ise Tablo 2’de verilmiştir.
Çocuğun konuşmasının anlaşılırlık düzeyi yaşı arttıkça artar:
- 1 yaş çocuğunun konuşmasının %25’ i anlaşılırdır.
- 2 yaş çocuğunun konuşmasının %50’ si anlaşılırdır.
- 3 yaş çocuğunun konuşmasının %75’ i anlaşılırdır.
- 4 yaş çocuğunun konuşmasının %100’ ü anlaşılırdır.
İki dile maruz kalan çocukların iki dili de aynı anda öğrenme kapasitesi vardır. İki dile maruz kalma konuşma ve dil becerilerinin geriden gelmesinin nedeni değildir.
Erkek çocuklarının dil gelişimi kızlara göre hafif düzeyde geriden gelebilir. Ancak dil ve konuşma bozuklukları erkek çocuklarında daha yüksek oranda gözlenir. Bu nedenler konuşma ve dil becerileri geriden gelen erken çocuklarında bu durum normalleştirilmemelidir.
Effüzyonla birlikte gözlenen kronik otitis media, dil veya konuşmada gecikme nedeni değildir (Feldman 2019). Kulak zarına erken timpanostomi tüp yerleşimi okul önesi veya okul çağı çocuklarında dil veya konuşma kazanımı sonuçlarını etkilemediği gösterilmiştir (Paradise ve ark. 2001 ve 2007). Dil gelişimini olumsuz etkileyen, fakirlik, kalabalık, anne sütü alma süresinin kısalığı, ebeveynlerin sigara içmesi gibi etkenler aynı zamanda otitis medianın oluşumu için de risk teşkil eder. Bu nedenle otitis medianın dil gelişimi üzerindeki olası etkisi yanıltıcı sonuçlara ulaştırır.
Tüm bu nedenlerle, aşağıda dil gelişimi sıralan gruplarda müdahalesiz dil gelişiminin normale geleceğini düşünmek bir yanılgıdır:
- Erkek çocukları
- İki dil konuşulan evler
- Daha geç doğmuş çocuklar
- Effüzyonla birlikte gözlenen kronik otitis media
Dil gelişimi geriden gelen bir çocuğun dil gelişimini arttırmak için, zengin bir dil ortamı oluşturup çocukla sıcak bir iletişim gerçekleştirmektir. Bu alanda aileler şunları yapabilir (Feldman 2019):
- Bebeğiniz ve küçük çocuğunuzla sık sık konuşunuz. Bebeksi konuşma yapınız. Bebeksi konuşma sırasında kısa cümleler kullanınız ve abartılı emosyonu zengin bir ses perdesinden konuşunuz.
- Çocuğun konuşmaya aktif katılımını arttırmak için, çocuğun ne yaptığı ile ilgili konuşunuz ve çocuğun ne söylediğini başka cümlelerle açıklayıp genişletiniz.
- Sosyal etkileşimler sırasında, örneğin kitap okuma veya oyun oynama sırasında, dili kullanınız. Okuma sırasında genellikle; öğün, banyo veya oyun oynama sırasındakine nazaran daha fazla dil kullanılır. Bu nedenle kitap okumayı arttırınız.
- Aktif karşılıklı etkileşimi ve etkinlikleri arttırırken, ekran karşısında kalma süresini azaltınız.
- Çocuğunuza, dil ortamı sağlayabilecek etkinliklerden veya kurumlardan yararlanınız. Sosyal karşılaşmaları cesaretlendiriniz.
Tablo 1. KONUŞMA VE DİL GELİŞİMİNDE GELİŞİMSEL BASAMAKLAR (Feldman 2019; Marrus ve Hall 2017; McLaughlin 2011)
| YAŞ | ALICI DİL | İFADE EDİCİ DİL |
| Yeni doğan | Sese dikkatini verir.
Yüze (ör. anne yüzüne) ilgilidir |
Ağlar |
| 3 aylık | Konuşulunca gülümser | Ağlama sesini ayırt eder
Bebeksi sesler (cooing: ünlü seslerden oluşan müziksi sesler; babıldama) çıkarır. Bir erişkin ile karşılıklı bebeksi ses (cooing; babıldama) çıkarır. |
| 6 aylık | Sese döner, tıkırtıya döner*.
İsmine döner. |
Güler*
Bebeksi sesler (cooing: ünlü seslerden oluşan müziksi sesler; babıldama) çıkarır.* Agulama (babbles; çıkardığı seslere ünsüz seslerde eklenir). |
| 9 aylık | Hayır denildiğinde durur.
Rutinleri öğrenir (örneğin bay bay yaparak el sallar) |
Agular.
Özgül olmayacak şekilde, tek heceli sesler çıkarır* (mama, baba) Bay bay yapar⁺ İstediği nesneler için veya ilgisini çeken durumlar veya nesneler için işaret parmağı ile işaret eder. |
| 12 aylık | İsmini bilir. Tek basamaklı yönergeyi takip eder.
Kelimelerin nesneleri temsil etmeye yaradığı anlar. 3-50 kelimeyi anlar. Jestleri içeren basit komutlara uyar |
Agular*
Sesleri ve harfleri taklit eder*. Özgül bir şekilde, tek heceli sesler çıkarır* (mama, baba) Jargon (konuşmaya benzer agulama tarzında sesler çıkarır) Tek kelime söyler. Bay bay yapar⁺. İletişimsel oyunlar oynar |
| 15 aylık | Jestleri içermeyen basit komutlara uyar.
En az bir vücut bölgesini işaret parmağı ile gösterir |
Tek kelime söyler*.
Üç kelime söyler⁺. Bay bay yapar⁺ |
| 18 aylık | En az bir vücut bölgesini işaret parmağı ile gösterir⁺.
Rutin oyun ortamının dışındaki kelimeleri anlar. |
Üç kelime söyler*.
6 kelime söyler⁺. 50-100 kelime söyler. Kelimelerle ister, yanıt verir, sorar ve onaylar. Konuşmaya katılır. |
| 24 aylık | Farklı iki resim sorulduğunda parmağı ile ikisini de işaret edebilir*.
İki basamaklı yönergeleri alır. Gördüklerinin dışındaki nesneler için tek kelimeler kullanır. Cümleleri anlar.
|
Kelimeleri birleştirebilir⁺.
Bir resimdeki kişilerin isimlerini söyler. 200-300 kelime söyler. İki kelimelik cümleler kurar. Telegrafik konuşma (isim + yüklemden oluşan iki kelimeli cümle) başlar. Sembolik oyun oynar. Konuşmanın %50 si anlaşılırdır. |
| 2.5 yaş | Ne, kim, nerede sorularına yanıt verir.
İki üç basamaklı yönergeleri alır. 6 vücut kısmını işaret parmağı ile gösterir*. |
İki eylemi bilir⁺.
Bir resimdeki kişilerin isimlerini söyler*. Konuşmanın %50 si anlaşılırdır⁺. Soru sormaya başlar. Cümlelerde gramer kullanımı başlar. Konuşması daha çok etiketleme (ne olduğunu söyleme) ve tanımlamalar tarzındadır. |
| 3 yaş | Niçin/neden soruları başlar.
Temel mekânsal ifadeler başlar (ör. içinde, üstünde, altında). Temel zaman kavramı başlar (ör. yarın)
|
Basit cümleler kurar. Konuşma içeriği basit cümlelerin dizilimi tarzındadır.
3-4 kelimelik cümleler kurar. Tema izlenmez. İki sıfatı bilir⁺ Gösterilen dört resmi bilir⁺. Konuşmanın %75’i anlaşılır. Konuşmanın tamamı anlaşılırdır⁺ |
| 4 yaş | Ne zaman, nasıl soruları başlar.
Temel renk, biçim ve büyüklük küçüklük kavramları oluşur. Çoğul kavramını anlar |
Beş kelimeyi tanımlayabilir⁺.
Dört rengi bilir⁺. Konuşmanın tamamı anlaşılırdır*. Bir olayı anlatabilir. Ve, ama gibi bağlaçlar kullanır. |
| 5 yaş | İsimlerdeki ve seslerdeki harfleri tanır.
Numaraları bilir. Sayı sayabilir. Aynı/farklı gibi kavramları bilir. |
Geçmiş zamanı doğru olarak kullanır.
“Çünkü, eğer” gibi bağlaçları kullanır. Konuşma içeriğinde bir parça tema vardır. Yetişkin düzeyine yakın gramer kullanır. Olayları anlatabilir ve açıklamalar yapabilir |
| 5-7 yaş | Dil becerileri gelişmiştir; kavramsal bilgiler dolayısı ile sınırlılık söz konusudur.
Şaka ve metaforları anlar. |
Olgunlaşmış dil yapısı gözlenir
Kompleks gramer ve kelimeler kullanabilir. |
*işareti: Söz konusu yaşta %90’dan fazla çocuk bu beceriyi kazanmıştır.
⁺işareti: Söz konusu yaşta %50-%90 arasındaki çocuk bu beceriyi kazanmıştır.
Tablo 2. KONUŞMA VE DİL GELİŞİMİNDE PROFOSYONEL DEĞERLENDİRMEYİ GEREKTİREN DURUMLAR (KIRMIZI BAYRAKLAR) (Feldman 2019; Marrus ve Hall 2017; McLaughlin 2011)
| YAŞ | ALICI DİL | İFADE EDİCİ DİL |
| 6 aylık | Karşılıklı seslerle yapılan etkileşime girmesinde, seslere yanıt vermesinde, yetersizlikleri olması | Ses çıkarmasında, seslere yanıt vermesinde veya gülmesinde yetersizliklerin olması |
| 9 aylık | İsmine yanıt vermemesi | Bıgıldamanın olmaması |
| 12 aylık | İsmine veya jestlere (vücut diline) yanıt vermemesi
Nesne veya durumları işaret parmağı ile göstermemesi Jest kullanmaması (ör. başı ile hayır veya evet anlamına gelen hareket yapmaması) Sözel rutinlere uymaması (ör. bay bay deyince bay bay yapmaması) Özgül olarak baba veya anne dememesi |
Bıgıldamanın olmaması
İşaret parmağı ile işaret etmemesi Jest (vücut dili) kullanmaması |
| 15 aylık | 5 ile 10 nesneye veya kişilere annesi babası tarafından söylenince bakmaması veya işaret parmağı ile işaret etmemesi | En az 4 kelime kullanmaması |
| 18 aylık | Jestin de eşlik ettiği (ör. parmak ile de gösterek bir şeyi isteme) bir basamaklı yönergeleri yerine getirmemesi
|
Ba-ba, ma-ma gibi sözcükleri veya diğer kelimeleri söylememesi
5 kelimeden daha az kelimesinin olması (anne veya baba hariç)
|
| 2 yaş | İsmi söylendiğinde vücut organlarını göstermemesi veya ismi söylenen resimleri göstermemesi
|
En az 50 kelime kullanmaması
İki kelimeyi birleştirip cümlecik oluşturmaması Yabancı birisi dinlediğinde konuşmanın %50’den azının anlaşılır olması |
| 2.5 yaş | Soru sorulduğunda sözel olarak yanıtlamaması veya kafa sallama veya vücut ifadesi kullanmaması | İki kelimeden oluşan, isim-yüklem de dahil olmak üzere, cümlecikler kullanmaması |
| 3 yaş | Edatları (ör.-e doğru, -e karşı) veya eylem kelimelerini anlamaması
İki basamaklı yönergeleri yerine getirememesi En az üç kelimelik cümle oluşturamaması |
En az 200 kelime kullanmaması
Şeyleri ismi ile istememesi Sorulan sorulara tekrar cümlecikleri ile (ekolali) yanıt vermesi Yabancı birisi dinlediğinde konuşmanın %75’den azının anlaşılır olması |
| 4 yaş | Soru kelimelerini veya yönergeleri anlamaması | Dağınık konuşmanın olması
5-6 kelimelik cümleciklerin olmaması Ekolalinin olması Konuşmanın çoğu zaman anlaşılmaz olması |
| 5 yaş | Soru kelimelerini veya yönergeleri anlamaması | Konuşmanın çoğu zaman anlaşılmaz olması
Kelimenin bir parçasının söylenmemesi Ekolali Kısa olaylar dizisini tanımlayamaması |
| Herhangi bir yaşta | Kazanılan becerilerin kaybedilmesi veya gerileme olması
Sosyal iletişim ve etkileşimde bulunmasında sınırlılık olması |
|
KAYNAKLAR
Feldman HM. How Young Children Learn Language and Speech. Pediatr Rev. 2019 Aug;40(8):398-411.
Joanisse MF, McClelland JL. Connectionist perspectives on language learning, representation and processing. Wiley Interdiscipl Rev Cog Sci. 2015;6(3):235–47.
Marrus N, Hall L. Intellectual Disability and Language Disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2017 Jul;26(3):539-554.
McLaughlin MR. Speech and language delay in children. Am Fam Physician. 2011 May 15;83(10):1183-8.
Paradise JL, Feldman HM, Campbell TF, Dollaghan CA, Colborn DK, Bernard BS, et al. Effect of early or delayed insertion of tympanostomy tubes for persistent otitis media on developmental outcomes at the age of three years. N Engl J Med. 2001;344(16):1179–87.
Paradise JL, Feldman HM, Campbell TF, Dollaghan CA, Rockette HE, Pitcairn DL, et al. Tympanostomy tubes and developmental outcomes at 9 to 11 years of age. N Engl J Med. 2007;356(3):248–61.
Saffran JR. Words in a sea of sounds: the output of infant statistical learning. Cognition. 2001;81(2):149–69.
Thiessen ED, Girard S, Erickson LC. Statistical learning and the critical period: how a continuous learning mechanism can give rise to discontinuous learning. Wiley Interdiscipl Rev Cog Sci. 2016;7(4):276–88.