ASPERGER BOZUKLUĞU

ASPERGER BOZUKLUĞU

Prof. Dr. Özgür YORBIK

Çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanı

Asperger bozukluğu (Asperger sendromu), yaşamın erken dönemlerinde başlayan sosyal etkileşimde ciddi süreğen bozulma, davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı tekrarlayıcı bir bozulma ile karakterizedir. Otizmin tersine, Asperger bozukluğunda dilde, bilişsel gelişimde, yaşa uygun öz bakım becerilerinde ve çevreyi merak etmede klinik olarak önemli bir gecikme yoktur. Motor sakarlık bozuk için tipiktir ancak tanı için gerekli değildir. DSM-IV-TR’ ye göre Asperger bozukluğu tanısına yer verilirken DSM-V de bu tanı grubu kaldırılmıştır.

Asperger Bozukluğu, DSM-IV’de Yaygın Gelişimsel Bozukluklar başlığı altında ele alınmıştır:

YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR (DSM-IV’ e göre)

  1. OTİSTİK BOZUKLUK
  2. RETT BOZUKLUĞU
  3. ÇOCUKLUĞUN DEZİNTEGRATİF BOZUKLUĞU
  4. ASPERGER SENDROMU
  5. YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUK (BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN TİP)

ASPERGER BOZUKLUĞUNUN KLİNİK GÖRÜNÜMÜ

Toplumsal etkileşimde nitel bozulma:

DSM-IV-TR’ ye göre Asperger bozukluğu ve otizmin toplumsal alandaki tanı ölçütleri aynı ise de, Asperger bozukluğunda genellikle daha az belirti vardır. Otizmin aksine, Asperger bozukluğu olan çocuklar sıklıkla, erken bebeklik döneminden beri sevgilerini gösterebilen ve ilgilerini paylaşan çocuklar olarak bildirilmektedir.  Bu niteliklerin çoğu, geç çocukluk ve ergenlik dönemine kadar devam ettiği ileri sürülmektedir. Otizmdeki sosyal görünümün tersine, Asperger bozukluğu olan kişiler kendilerini sosyal olarak izole edilmiş bulurlar ve genellikle başkaları olduğunda içine kapanık değildirler. Yüksek fonksiyonlu otizmde, Asperger bozukluğu olan kişilere göre birçok alanda duyarsızlık ve çevreye acayip yanıtlar vermenin daha tipik olduğu bildirilmektedir. Asperger bozukluğu olan çocuklar, yüksek fonksiyonlu otistik çocuklara göre arkadaşlık yapma ve insanlarla tanışmaya daha ilgili gibi görülürler ancak sosyal ve duygusal olarak diğer kişilerle başarılı olarak ilişki kurma yetileri olmadığından, olasılıkla diğer kişilere acayip ve uygunsuz yaklaşımları olabilir. Örneğin Asperger bozukluğu olan çocuk, diğerlerine sarılarak ya da çığlık atarak ilişki kurmaya çalışabilir; sonra onların verdikleri yanıtla şaşırabilir. Bu davranışlar yüksek fonksiyonlu otistik çocuklarda seyrekçe tanımlanır. Yüksek fonksiyonlu otistik bozukluğu olan kişilerde olduğu gibi Asperger bozukluğunda da konuşurken ses tonundan ve yüz ifadesinden duygu durumunu yorumlamada eksiklikler görülmektedir. Diğerleri ile ilişki kurma güçlükleri nedeniyle sıklıkla duyarsız, biçimsel ve başkalarının emosyonlarına aldırmaz gibi görünürler. Diğer otistik spektrum bozukluklarında olduğu gibi, Asperger bozukluğunda da prosopagnosia belirtilerden birisidir.

Asperger bozukluğu olan kişiler sıklıkla sosyal olarak yalnız görünürler ancak başkalarının varlığının farkındadırlar. Yaklaşımları uygunsuz, garip olabilir. Genellikle yetişkinlerle olmak üzere konuşmayı başlatabilirler. Konuşmaları tek taraflı, bilgiçlik taslar şekilde ve sıklıkla olağan dışı dar başlıklar ile sınırlı ve kendisinin favori konuları ile ilgilidir. Asperger bozukluğu olan kişiler “yalnız’’ olarak tanımlansa da sıklıkla arkadaşlık yapmaya ve insanlarla tanışmaya büyük ilgi gösterirler. Bu istekleri, beceriksiz yaklaşımları ve diğer kişilerin hissettiklerine, niyetlerine ve ima edilen iletişime (örneğin sıkıntı belirtileri, bırakma isteği, yalnız kalma ihtiyacı) duyarsızlıkları ile gerçekleşmez. Sürekli olarak tekrarlayan arkadaşlık yapmadaki yetersizlikler, başarısızlıklar sonucunda depresyon gelişebilir. Asperger bozukluğu olan kişiler duygusal etkileşime uygunsuz olarak yanıt verirler ya da yorumlamakta başarısızlık gösterirler. Sıklıkla duyarsızlık, biçimsellik (formality), diğer kişilerin duygusal ifadelerine aldırmama görülür. Duyguları, niyetleri, sosyal adetleri, bilişsel ve biçimsel tarzda doğru olarak tanımlayabilirler. Ancak bu bilgilere sezgisel ve spontane tarzda yanıt veremezler. Bu nedenle etkileşimin temposu bozulur. Belirgin biçimsel kurallar ve katı sosyal adetler gözlenebilir. Bu tablo, esnek olmayan davranış ve sosyal saflık izlenimini uyandırır.

İletişimde nitel bozulma:

Asperger bozukluğunda dilin edinilmesinde başlangıçta gecikme olan olgular olsa bile, akıcı konuşmalarının olduğunu ileri sürmektedir. Bu çocukların hepsinde iyi ya da çok iyi sözel anlatım becerilerinin olduğu ve beş yaşlarına geldiklerinde normal seviyede konuşmalarının olduğu bildirilmektedir. Dil becerisinin erken ve yeterli gelişimi Asperger bozukluğu tanısındaki en belirleyici özelliktir. Dil gelişimi sorunları yaygın gelişimsel bozukluklar için tipik olmakla birlikte Asperger bozukluğunda dil sorunları daha az göze çarpmaktadır. Bununla birlikte idrak etme (comprehension) ve dilin kullanımı (pragmatik fonksiyonlar) ile ilgili sorunlara dikkat çekilmektedir. Bu güçlükler, iletişimin sözel olmayan bölümünü de kapsar ve bazı farklılıklar ileri sürülmüşse de otizmi olan çocuklar ile benzerlik gösterebilir. Otizmi olan çocuklarda dilin iletişim fonksiyonunu kazanmadığı bildirilirken, Asperger bozukluğu olan çocuklarda dilin kullanımı ‘’tek yönlü trafiğe’’ benzetilmektedir. Asperger bozukluğu olanlar belirgin şekilde gereksiz sözcükler kullanırlar. Bazı yazarlar, bunun Asperger bozukluğunun ayırıcı tanısında en göze çarpan özellik olduğunu ileri sürer. Böyle çocuklar durmaksızın konuşabilir. Konuşmaları genellikle ilgilendikleri favori konular ile ilgilidir. Sıklıkla dinleyicinin ilgilenip ilgilenmediğine,  konuyu takip edip etmediğine bakmazlar. Karşısındaki kişinin araya girip yorum yapmasına ya da konuyu değiştirme girişimlerine karşı ilgisizdirler. Böyle uzamış monologlara rağmen bir noktaya ya da sonuca varamazlar. Karşısındaki kişinin, konunun mantıksal ya da içeriğinin anlaşılır olmasıyla ilgili girişimleri sıklıkla başarısızlıkla sonuçlanır. Konuşmada, sıklıkla çevresel ve teğet (tanjansiyel) anlatım görülebilir; tutarsızlık ya da çağrışım kaybı hissi uyanır. Konuşmada tutarlılık olmayabilir. Tek taraflı ve benmerkezci konuşma tarzı söz konusudur. Yorum yapmada ve konu başlıklarını değiştirmede yetersizlikler görülür. Konuşmanın hızı anormal olabilir (ör. aşırı hızlı) ya da konuşmada akıcılık olmayabilir (ör., aniden başlama ve durmalar görülebilir). Sıklıkla konuşmanın volümünü ayarlamakta güçlük çekerler (ör. konuştukları kişi fiziksel olarak çok yakınlarında olsa da, yüksek sesle konuşabilirler).  Asperger bozukluğu olan kişiler içsel düşüncelere eşlik eden sesleri bastırmada güçlük çekebilirler. Tonlama ve ezgi, otizmdeki kadar monoton ve tek düze olmasa da konuşmada bürün (ezgi, ton, vurgu, süre, kavşak ve durak)  hataları olabilir. Yüksek fonksiyonlu otistik bozukluğu olan kişiler gibi konuşmanın pragmatik alanlarında önemli sorunlar görülebilir. Asperger bozukluğu olan kişilerin, otizmden farklı olarak ancak 7 veya daha büyük yaşlarda klinik olarak dikkati çektiğini,  anne ve babaların çocuğun dil gelişimi hakkında yanıltıcı bilgi verebildikleri ileri sürülmektedir.

Davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici örüntünün olması:

DSM-IV-TR’ de otistik bozukluk ve Asperger bozukluğunda bu alandaki tanı ölçütleri aynıdır. Asperger bozukluğunda bu belirtilerden en sık olarak gözleneni sınırlı ilgi örüntüsü ile sürekli uğraşıp durmadır. Tersine otizmde, bu alandaki diğer belirtiler daha belirgindir. Erken öyküleri değerlendirildiğinde, yüksek fonksiyonlu otistik çocukların aynılıkta daha ısrarcı davrandıkları, hayali oyunlar oynamadıkları, daha fazla motor stereotipiler gösterdikleri, acayip, olağandışı nesne ve konularla sürekli uğraştıkları ileri sürülmektedir. Asperger bozukluğu olan çocuklar yüksek fonksiyonlu otistik çocuklar gibi rutine bağlanan çocuklar olarak bildirilse de, Asperger bozukluğu olan çocuklar sıklıkla, erken bebeklik döneminden beri ilgilerini paylaşan çocuklar olarak tanımlanmaktadır. Asperger bozukluğu olan kişiler tipik olarak, çok yoğun bir şekilde bir konu hakkında gerçekler ile ilgili çok miktarda bilgi toplarlar ve ilgi alanlarındaki konu ile ilgili bilgilerini ilk sosyal etkileşim fırsatında hemen karşı tarafa göstermek isterler. Zamanla konu başlıkları değişebilir. Sıklıkla tüm aile üyeleri uzunca bir dönem konuya kendilerini kaptırabilirler. Bu davranış, çok uç konularda (ör. yılanlar, yıldızların isimleri, televizyon rehberleri, haritalar, demir yolu tarifeleri, derin tencereler, hava durumu, meclis üyelerinin kişisel bilgileri gibi)  olağan dışı miktarda fazla bilginin anlamaksızın öğrenilmesi bakımından acayiptir. Sınırlı ilgi örüntüsü çocukluk çağında kolaylıkla tanınmayabilir. Örneğin, dinozorlara yoğun ilgiler ya da modaya uygun kurgusal karakterler çocuklar arasında aynı anda yaygın olarak görülebilir. Asperger bozukluğunda, bu özel ilgiler daha olağan dışıdır ve genellikle dar bir alana odaklanmıştır. Asperger bozukluğunda, yüksek fonksiyonlu otizme göre, anormal uğraşıların (olağan nesnelerin dışında) ve ilgilerin daha sık olduğu bildirilmektedir. Bu uğraşıları diğer insanlara aktarmada başarılı olma Asperger bozukluğu olan çocukların özelliğidir. Asperger, izole becerilerin “hipertrofik gelişimini” iyi tanımlamıştır. Asperger bozukluğunun ayırt edilmesinde hipertrofik becerilerin varlığının, sınırlı ilgilerin ya da birçok alanda duyarsızlığın olmasının önemli olduğu ileri sürülmektedir.

Diğer klinik özellikler:

Asperger, tanımladığı bütün olguların belirgin derecede hantal olduğunu ve bu bozukluğun birincil özelliklerinden birisinin de bu motor güçlükler olabileceğini belirtmiştir. Kanner ise, erken bebeklik otizminin çekirdek belirtileri arasında motor beceri azlığından söz etmemiştir. Asperger bozukluğunda, gecikmiş motor yetiler ve motor beceriksizlik tanı için gerekli olmayan, ancak bu bozuklukla birlikte olabilen özelliklerdir. Asperger bozukluğu olan çocuklarda bisiklete binme, topu yakalama, kavanozları açma, maymun barlarına tırmanma gibi motor becerilerin geç kazanıldığı öyküden anlaşılabilir. Sıklıkla gözle görülür sakarlıkları, esnek olmayan yürüme şekilleri, garip duruşları, zayıf el becerileri ve önemli derecede görsel-motor koordinasyon bozuklukları vardır. Bu tablo otistik çocukların motor gelişimine benzemese de, yaşça daha büyük olan otistik çocukların bazı yönleri ile benzerlikler göstermektedir. Yüksek fonksiyonlu otizmi olan kişilerin el hızı ve becerisinin Asperger bozukluğu olanlardan daha iyi olduğu ileri sürülmektedir.

Asperger bozukluğunda normalin altında zekâ bölümü olan olgular ileri sürülmüşse de, DSM-IV-TR ve ICD-10’ da yaşa uygun bilişsel gelişim ve bilişsel işlevsellik tanımlanmaktadır. Klinik uygulamada zekâ bölümü 70’ in altında ise Asperger bozukluğu tanısı nadiren konulmaktadır. Genellikle Asperger bozukluğunda yüksek fonksiyonlu otizme göre, sözel zekâ bölümünün yüksek, performans zekâ bölümünün düşük olduğu ileri sürülmektedir. Asperger bozukluğu olan kişiler kendi içlerinde değerlendirildiklerinde, sözel zekâ bölümlerinin performans zeka bölümlerinden daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Bu durum yüksek fonksiyonlu otistik bozuklukta tam tersinedir. Özgül beceriler açısından değerlendirildiğinde,  Asperger bozukluğu olan çocukların sözel yargılama yetilerinin yüksek fonksiyonlu otizmden daha iyi olduğu ileri sürülmektedir. Aynı şekilde, ezbere öğrenmede, sözel bellek ve işitsel algı alanlarında önemli derecede iyidirler. Bununla birlikte uzaysal becerileri, diğer becerilerine göre göreceli olarak daha kötüdür. Yüksek fonksiyonlu otizmi olan çocuklarla karşılaştırıldıklarında, görsel-motor bütünleştirmede, görsel-uzaysal algıda, sözel olmayan kavram oluşturmada (non-verbal concept formation) ve emosyonel algıda (emotional perception) da eksiklikler gösterirler. Asperger bozukluğu olan bireylerin bazıları, küçük yaşlarda harfleri ya da sayıları anlamasalar da seslendirebilmektedir (hyperlexia).

ASPERGER BOZUKLUĞU TEDAVİSİ

Asperger bozukluğu olan çocuklar ve gençler, bir çocuk psikiyatristi tarafından değerlendirilmeli ve takip edilmelidir.

  1. Özel eğitim
  2. İşlevi etkileyen sorun davranış veya durumların ilaçla tedavisi
  3. Eşlik eden tıbbi veya psikiyatrik bozuklukların tedavisi
  4. Annenin-babanın-çocuğun eğitimi
  5. Aile-çocuk-hekim-okul iş birliği

Prof. Dr. Özgür YORBIK’ın Asperger Sendromu, Otizm Spektrumu Bozuklukları (Yaygın Gelişimsel Bozukluklar) üzerine yaptığı araştırmalar ve çalışmalar

  1. Altun C, Guven G, Yorbik O, Acikel C. Dental injuries in autistic patients. Pediatr Dent. 2010 Jul-Aug;32(4):343-6.
  2. Yorbik O, Kurt I, Haşimi A, Oztürk O. Chromium, cadmium, and lead levels in urine of children with autism and typically developing controls. Biol Trace Elem Res. 2010 Jun;135(1-3):10-5. Epub 2009 Aug 18.
  3. Hardan AY, Girgis RR, Lacerda AL, Yorbik O, Kilpatrick M, Keshavan MS, Minshew NJ. Magnetic resonance imaging study of the orbitofrontal cortex in autism. J Child Neurol. 2006 Oct;21(10):866-71.
  4. Yorbik, O. Akay, C. Sayal, A. Cansever, A. Söhmen, T. Çavdar, A.O., “Zinc status in the autistic children, The Journal of Trace Elements in Experimental Medicine”, 17(2), 101-107 (2004).
  5. Yorbik, O. Sayal, A. Akay, C. Akbiyik, D.I. Sohmen, T., “Investigation of antioxidant enzymes in children with autistic disorder”, Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids, 67(5), 341-343 (2002).
  6. The Autism Research Center, Neurological Institute of New Jersey, Somerset, Newark, USA, April 2003. “Think Tank in Autism”, Title: Autism and oxidative stress, Presenter: Ozgur Yorbik, MD.
  7. New York State Institute for Basic Research in Developmental Disabilities, New York, USA, June 2005. “Oxidative Stress in Autism Symposium (OSAS)”, Title: Oxidative Stress and Trace Elements in Autism, Presenter: Ozgur Yorbik,
  8. Hardan, A.Y. Yorbik, O. Minshew, N.J. Diwadkar, V.A. Keshavan, M.S., “A voxel-based morhpometry study of gray matter in Autism” International Child Developmental Resource Center, International Meeting for Autism Research (IMFAR) Conference Abstract, Orlando, Florida, 2002.
  9. Hardan, A.Y. Yorbik, O. Minshew, N.J. Diwadkar, V.A. Keshavan, M.S., “Voxel-based morhpometry study of gray matter in Asperger’s disorder”, Biological Psychiatry, 53 (8): 597 Suppl., 2003.
  10. Hardan, A.Y. Lacerda, A. Yorbik, O, Keshavan, M.S. Minshew, N.J. “An MRI Study of the Orbitofrontal Cortex in Autism” The Third Annual WPIC Research Day, University of Pittsburgh, Pittsburgh, USA, 2003.
  11. Kurt, I; Yorbik, O.; Ozturk, O.; et al. Urinary porphyrins and biomarkers of oxidative stress in Turkısh autistic chi ldren. Journal of ınherıted metabolıc dısease  Volume: 34   Supplement: 3   Pages: S270-S270   Published: 2011
  12. International Cognitive Neuroscience Meeting; Cognitive VI; 2-4 Mayıs 2014; University of Uskudar, İstanbul, Autism Spectrum Disorders, Presenter: Özgür Yorbik.
  13. Yorbık Ö, Otistik Bozukluk, Psikiyatri Temel Kitabı içinde, Editörler: Köroğlu E., Güleç C, HYB Basım Yayın, Ankara 2007, sayfa: 788-808.
  14. Yorbık Ö, Asperger Bozukluğu, Psikiyatri Temel Kitabı içinde, Editörler: Köroğlu E., Güleç C, HYB Basım Yayın, Ankara 2007, sayfa: 817-821.
  15. Kartal P, Şengör F, Kılıç MK, Hariri AG, Yorbık Ö. Okul Öncesi Çocuklarda Duyguları Tanıma ve İfade edebilme Becerisinin Gelişimi, NöroPsikiyatri Arşivi, yüzüncü yıl özel sayısı, Cilt: 51 Özel Sayı, s58-s60; Ekim 2014.
  16. Yorbık, Ö. Cansever A, Kırmızıgül, P., “Otizmde oksidatif stres ve hücre zarı fosfolipitlerinin önemi,” Türkiye’de Psikiyatri Dergisi, 6(1): 36-41 (2004).
  17. Yorbık, Ö. Cöngöloğlu, A. Dilaver, B. Cansever, A. Akay, C. Sayal, A. Söhmen, T. “Otistik çocuklarda saç kurşun düzeylerinin araştırılması”, Klinik Psikiyatri Dergisi, 6(4): 213-216 (2003).
  18. Yorbık, Ö. Cöngöloğlu, A. Dilaver, B. Cansever, A. Akay, C. Sayal, A. Söhmen, T., “Bir grup otistik çocukta plazma ve saç bakır düzeyleri”, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı dergisi, 10(1), 17-21 (2003).
  19. Yorbık, Ö. Kırmızıgül, P. Demirkan, S. Söhmen, T., “Yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocukların doğumunda mevsimsel değişikliklerin araştırılması”, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı dergisi, 10(2), 67-71 (2003).
  20. Yorbık, Ö. Cansever, A. Söhmen, T., “Otizmde nöronal görüşler”, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı dergisi, 9(2): 118-127 (2002).
  21. Yorbık, Ö. Özdağ, M.F. Söhmen, T., “Otistik bozuklukta EEG, BBT ve MRI inceleme sonuçları”, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 2: 94-98 (2001).
  22. Yorbık, Ö. Akın, R. Söhmen, T., “Çocukluğun dezintegratif bozukluğu ve bir olgu sunumu”, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı dergisi, 7(1), 43-50 (2000).
  23. Yorbık, Ö. Erman, H. Söhmen, T., “Asperger sendromu ve yüksek fonksiyonlu otizmin tanısal ayırımı”, Klinik Psikiyatri, 3, 102-110 (2000).
  24. Ulusal Otizm Günleri Sempozyumu, Üsküdar Üniversitesi, İstanbul, 28 Mart 2015. Konu: Otizm. Sunan: Prof. Dr. Özgür YORBIK
  25. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kongresi 24., Konya, 09-12 Nisan 2014. Konu: Otizmde epigenetik. Sunan: Dr. Özgür Yorbık.
  26. Ulusal Otizm Günleri Sempozyumu, Üsküdar Üniversitesi, İstanbul, 29 Mart 2014. Konu: Otizm. Sunan: Prof. Dr. Özgür YORBIK
  27. 9 ncu Ulusal Sinir Bilimleri Kongresi, Yeditepe Üniversitesi, İstanbul, 13-17 Nisan 2010. Otizm Patogenezinde ve Uygulanan Girişimlerin Etkisinde Biyolojik Etmenler; Sunan: Doç. Dr. Özgür Yorbık.
  28. Anadolu Psikiyatri Günleri Kongresi 14., Gaziantep, 19-22 Mayıs 2004. Otizm, Asperger sendromu, ve başka türlü adlandırılmayan yaygın gelişimsel bozukluklar, ikili konferans; Sunan Dr. Özgür Yorbık.
  29. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kongresi 9., Adana, 28-30 Nisan 1999. Yaygın Gelişimsel Bozukluklar Paneli. Sunan Özgür Yorbık. Konu: Otizmde ilaç tedavisi.
  30. 13 ncü Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kongresi, Ankara, 7-9 Mart 2003, Sunan: Özgür Yorbık. Konu: Otistik Çocuklar ve Ailelerinin Sorunları
  31. Ulusal Çocuk Ve Ergen Ruh Sağlığı Ve Hastalıkları Kongresi & 4. Biyolojik Psikiyatri Sempozyumu, Bursa, 2004. Sunan Özgür Yorbık. Konu: Otizm programlı hücre ölümü ve göçü.
  32. Türkiye Çocuk Nörolojisi Vakfı Süreli Eğitim Seminerleri Vakfı Prof. Dr. Yavuz Renda Çocukluk Çağı Epilepsileri Süreli Eğitim Seminerleri III, Afyon, Haziran 2007, Sunan: Özgür Yorbık. Konu: Otizmin Patogenezi.
  33. Yorbık, Ö. Hardan AY, Minshew NJ, Diwadkar VA, Sahni SD, Keshavan MS., “Otistik bozuklukta beyin beyaz cevher değişiklikleri”, 4. Ulusal Biyolojik Psikiyatri Kongresi, Ankara, 2003.
  34. Yorbık, Ö. Yaygın Gelişimsel Bozukluklar, Klinik Psikiyatri, çeviri editörleri: Prof. Dr. Hamdullah Aydın, Yrd. Doç. Dr. Ali Bozkurt, 38 nci bölüm, s: 535-543, Güneş Kitapevi, Ankara, 2005 (Concise Textbook of Clinical Psychiatry, 2004 Benjamin James Sadock, Virginia Alcott Sadock).

BAĞLANTILAR

https://www.apa.org/monitor/dec04/definition